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Demande de contratGens de maisonUn produit d'Ethias Assurance

Date de naissance /  / 
                
     
              
 
Activité exercée par votre employé
   
   Si votre personnel exerce une activité non reprise ci-dessus ou si vous souhaitez des informations tarifaires relatives à l'option "Accidents corporels" de la vie privée pour le personnel occupé et logé chez vous, n'hésitez pas à appeler notre Contact Center au 04 220 30 30 (du lundi au vendredi de 8 à 20h et le samedi de 8h30 à 12h30).
   
Votre employé est assujetti à l'ONSS
      
   
Extension Responsabilité Civile   
      
   
Le risque à assurer a-t-il déjà fait l'objet d'un ou plusieurs sinistres au cours des cinq dernières années ?
      
   
  Le proposant ou les personnes vivant à son foyer ont-ils déjà souscrit à une police ? 
      

Dans l'affirmative
 
  • Date de prise d'effet
    		•  /  / 
  • Date d'expiration
    		•  /  / 
      Je désire souscrire une police d'assurance qui sortira ses effets en date du
        /  / 
     Je déclare avoir lu les Conditions Générales et les accepter.