Mutuelle vs assurance hospitalisation

Qu’est-ce que l’assurance soins de santé ?

Également appelée assurance maladie ou plus communément ‘mutuelle’, cette protection est obligatoire pour tous en Belgique, quel que soit votre statut. Pour en bénéficier, vous devez vous affilier, soit auprès d’une mutualité (libre à vous de choisir la vôtre), soit auprès de la caisse auxiliaire d’assurance maladie invalidité.

Ses avantages :

• Elle vous rembourse une bonne partie des soins de santé tels que les honoraires des médecins ou des professionnels de la santé (dentiste, kiné, infirmier…), les soins hospitaliers, les médicaments, etc. Mais attention, cette assurance intervient généralement à concurrence de 75 %, le solde (ce qu’on appelle le ticket modérateur) reste à votre charge. Un exemple ? En 2019, la consultation chez un généraliste coûte environ 26 €. Mais in fine, vous n’en payerez que 6, car votre mutuelle vous remboursera ± 20 €.
• Elle vous verse une allocation en cas d’incapacité de travail, de congé de maternité ou d’invalidité. Celle-ci est plafonnée et souvent limitée dans le temps.

Et l’assurance complémentaire ?

Il s’agit d’une couverture supplémentaire imposée par toutes les mutualités, contre le paiement d’une cotisation annuelle entièrement à charge du membre. Ce que vous y gagnez ? Des avantages supplémentaires comme des primes de naissance ou des interventions dans d’autres frais comme la location de béquilles, l’homéopathie ou l’ostéopathie, l’achat de lunettes optiques, ou l’affiliation à un club sportif. Renseignez-vous auprès de votre mutualité car les avantages varient de l’une à l’autre.

Qu’est-ce que l’assurance hospitalisation ?

Vous attendez un heureux événement ? Vous devez subir une intervention chirurgicale ou vous revenez de voyage avec des symptômes très préoccupants ? Vous devrez sans doute rester un ou plusieurs jours à l’hôpital. Et la note risque d’être salée, d’autant plus si vous avez dû être transporté en urgence en ambulance ou si vous décidez de séjourner en chambre individuelle. Une aubaine pour les hôpitaux et les médecins qui en profitent pour facturer un tas de suppléments souvent importants. Malheureusement, votre mutuelle ne les prendra pas en charge et ne remboursera que partiellement votre facture. Et c’est là que l’assurance hospitalisation entre en jeu, pour vous aider à payer le solde.

L’assurance hospitalisation vient donc en complément de l’assurance soins de santé. Le remboursement se passe en deux temps : d’abord l’intervention de la mutuelle puis celle de l’assurance hospitalisation. Sachez aussi que contrairement à l’assurance soins de santé, l’assurance hospitalisation n’est pas obligatoire. Votre mutuelle ne peut donc pas vous l’imposer. Cependant, comme cette assurance offre une bien meilleure couverture en cas d’hospitalisation, elle est vivement recommandée à tout âge. N’hésitez pas à en discuter avec votre assureur.  

Ses avantages :

• Elle vous rembourse les frais d’hospitalisation (accident, maladie, grossesse, accouchement, soins palliatifs) qui ne sont pas remboursés par votre mutuelle. Notamment : les suppléments de frais de séjour, suppléments d’honoraires des médecins, soins, médicaments, matériel médical. Et généralement, elle couvre aussi les hospitalisations de jour (one day clinic).
• Elle vous rembourse les frais ambulatoires avant et après votre hospitalisation (consultations de suivi, médicaments, radiographies…) et ce jusqu’à plusieurs mois après.
• Elle vous rembourse les frais liés au traitement de certaines maladies graves (cancer, diabète, sclérose en plaque…).

Un contrat n’est pas l’autre

Certains contrats vont encore plus loin et couvrent toute une série d’autres frais. Par ex., les frais de séjour d’un parent dans la chambre d’un enfant (rooming-in), les médicaments qui ne sont pas remboursés par la mutuelle ou les traitements alternatifs. En outre, il existe des accords entre hôpitaux et assureurs afin de faciliter la vie du patient. Par exemple, dans la plupart des cas, l’assuré a accès au système du tiers-payant sur présentation de son Assurcard. Résultat : pas d’acompte à payer au moment de l’admission et la facture est envoyée directement à l’assureur. Rapide et pratique !

Un conseil : avant de vous choisir votre contrat, comparez bien toutes les garanties et les exclusions, le montant des primes et de la franchise. Voici une check-list de 10 points qui méritent attention :

• Pouvez-vous choisir librement l’hôpital et le type de chambre ?
• Quel est le nombre des maladies graves assurées
• Les soins ambulatoires avant/après hospitalisation sont-ils couverts ?
• Le rooming-in, les traitements de fécondation in vitro, les analyses, les scanners, les prothèses, perruques et bandages sont-ils inclus, ainsi que la location de matériel médical pour les soins à domicile ?
• Les traitements alternatifs (acupuncture, ostéopathie…) et les médicaments non remboursés par la mutuelle aussi ?
• Votre assurance paie-t-elle directement la facture ? Quid du montant de la franchise ?
• Quel est le plafond d’intervention ? 100 %, 200 %, 300 %, illimité ?
• Êtes-vous couvert partout dans le monde ?
• La prime est-elle fixe ou augmente-t-elle en fonction de votre âge ?
• Quel est le délai d’attente avant l’entrée en vigueur de votre contrat ?

Autant le savoir ! Avant de conclure votre contrat, vous devrez probablement répondre à un questionnaire médical afin d’évaluer votre état de santé et les risques pour l’assureur. Si vous rechignez à fournir ces renseignements, vous pourriez vous voir refuser le contrat. Autre point important : plus vous avancez en âge, plus votre prime sera élevée.

Dernière question : assureur ou mutuelle ?

Vous pouvez souscrire votre assurance hospitalisation auprès de votre mutuelle ou d’une compagnie d’assurances. Dans le premier cas, vous payerez sans doute moins cher mais les garanties incluses seront aussi nettement plus limitées. Alors qu’un assureur comme Ethias vous offrira une couverture plus large et donc une véritable tranquillité d’esprit.