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Nom
Prénom
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N°
Boite
Code postal
Localité
Pays
Téléphone
E-mail
Activité exercée en tant que moniteur
aérobic
alpinisme
athlétisme
ballet
basket-ball
boxe
camps de vacances ou plaines de jeux
cyclisme
danse
escalade
équitation
football
golf
guide touristique
gymnastique
handball
judo
karaté
kayak
natation
plongée
promenades en montagne
ski
spéléologie
surf
tennis
voile
volley-ball
yoga
Si vous exercez une activité non reprise ci-dessus, n'hésitez pas à appeler notre Contact Center au 04 220 30 30 (du lundi au vendredi de 8 à 20h et le samedi de 8h30 à 12h30).
Vous êtes
Salarié
Indépendant
Option Protection Juridique
Oui
Non
Le risque à assurer a-t-il déjà fait l'objet d'un ou plusieurs sinistres au cours des cinq dernières années ?
Oui
Non
Le proposant ou les personnes vivant à son foyer ont-ils déjà souscrit à une police ?
Oui
Non
Dans l'affirmative
Nom de la compagnie
N° de police
Date de prise d'effet
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Date d'expiration
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Je désire souscrire une police d'assurance qui sortira ses effets en date du
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Je déclare avoir lu les
Conditions Générales
et les accepter.